Transtorno de Tiques
Os tiques são movimentos ou vocalizações que ocorrem subitamente, de maneira rápida, recorrente, não-rítmica, estereotipada, são involuntários e podem ser classicamente classificados como tiques motores e vocais. Os tiques motores normalmente são representados por contrações repetitivas e rápidas de grupamentos musculares como piscar os olhos, encolher os ombros, espasmos de pescoço e “fazer caretas”. Formas mais graves do transtorno de tiques incluem tiques motores complexos em que ocorre comportamento de cheirar objetos, saltar, tocar ou até a exibição de gestos obscenos.
Os tiques vocais mais comuns são de tossir, pigarrear, roncar e fungar. Tiques vocais complexos incluem a repetição de palavras, frases ou até o disparo de palavras obscenas fora de contexto.
Tiques esporádicos são comuns de ocorrer com toda criança e freqüentemente estão associados ao estresse e crianças tímidas ou ansiosas são mais propensas a apresentar tiques. Esses tiques transitórios desaparecem com o tempo, diferentemente dos transtornos de tiques, condições mais graves e que necessitam de auxílio médico.
O tipo mais comum de tiques é o transtorno de tique transitório, que afeta até 10% das crianças em idade escolar. Tiques que duram mais de um ano são chamados transtorno de tiques crônico e afetam em torno de 1% da população infantil.
Transtorno de Tourette
Transtorno de Tourette
O transtorno de Tourette foi inicialmente descrito pelo médico francês Gilles de la Tourette em uma criança francesa em 1885 e é considerado o principal transtorno de tique. Os sintomas têm início entre os 6 e 10 anos de idade, sendo os tiques motores faciais como piscar de olhos e movimentos do pescoço as principais manifestações inicialmente observadas. Posteriormente esses tiques tendem progressivamente a acometer membros, tronco, até a apresentação de tiques vocais.
Retardo Mental
O retardo mental compreende um número importante de pessoas que possuem habilidades intelectuais abaixo da média, sendo que esse déficit de inteligência deve ter início antes dos 18 anos de idade. Essas limitações de habilidades intelectivas causam diversos problemas no funcionamento diário, na comunicação, interação social, habilidades motoras, cuidados pessoais e na vida acadêmica da pessoa.
Estima-se que aproximadamente 1 a 2% da população mundial tenha o diagnóstico de retardo mental e a distribuição entre os sexos parece ser um pouco mais prevalente no sexo masculino do que no sexo feminino.
O diagnóstico de retardo mental envolve a entrevista e exame clínico da criança, detalhada entrevista dos pais com investigação cuidadosa da história gestacional da mãe, parto, período neonatal, história do desenvolvimento psicomotor da criança, seu acompanhamento pediátrico e a história familiar de retardo mental, anormalidades metabólicas ou cromossômicas na família. Quando ainda há dúvidas quanto ao diagnóstico, testes de inteligência padronizados podem ser aplicados aos pacientes. Esta testagem nos fornece o chamado quoeficiente de inteligência (Q.I.), os valores de Q.I. iguais ou inferiores a 70 nos dão o diagnóstico de retardo mental.
Segundo os critérios diagnósticos utilizados pela Organização Mundial de Saúde temos quatro tipos de retardo mental:
Segundo os critérios diagnósticos utilizados pela Organização Mundial de Saúde temos quatro tipos de retardo mental:
Retardo mental leve: QI compreendido entre 50 e 70
Retardo mental moderado: Q.I. compreendido entre 35 e 49
Retardo mental grave: Q.I. compreendido entre 20 e 34
Retardo mental profundo: Q.I. abaixo de 20
CARACTERÍSTICAS:
Crianças com retardo mental leve adquirem a linguagem com algum atraso, entretanto conseguem comunicar-se e apresentam independência nos cuidados pessoais. Conseguem acompanhar os estudos até certo ponto e em alguns casos são capazes de concluir o ensino médio. São pacientes que com o devido acompanhamento médico e terapêutico conseguem viver vidas independentes, possuir trabalho, casar e administrar seu lar.
No retardo mental moderado a criança apresenta maior dificuldade na compreensão e no uso da linguagem. Cuidados pessoais e habilidades motoras são limitadas e esses pacientes podem precisar de auxílio durante toda a vida. Sua vida acadêmica é bem limitada, entretanto essas crianças podem beneficiar-se de turmas educacionais especiais, aprender habilidades básicas necessária para leitura, escrita e cálculo. Suas habilidades sociais pobres podem melhorar consideravelmente no convívio acadêmico diário com outras crianças com as mesmas necessidades especiais.
O retardo mental grave e profundo compreende os pacientes com grau de maior prejuízos intelectuais, funcionais e motores. Com freqüência tais pacientes apresentam déficits visuais e auditivos indicando a presença de lesões orgânicas ou desenvolvimento inadequado do cérebro. São pacientes que necessitarão de atenção e cuidados especiais por toda a vida.
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
O TDAH é um dos transtornos comportamentais com maior incidência na infância e na adolescência. Pesquisas realizadas em diversos países revelam que o TDAH está presente em torno de 5% da população em idade escolar. Trata-se de uma síndrome clínica caracterizada basicamente pela tríade sintomatológica: déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade.
A criança pode se apresentar inquieta, não conseguindo permanecer sentada, abandonando sua cadeira em sala de aula ou durante o almoço de família. Está sempre “a mil por hora” ou como se estivesse “ligado em uma tomada de 220 volts”, fala em demasia e dificilmente brinca silenciosamente, estando sempre gritando. Os pacientes com este diagnóstico apresentam prejuízos no desempenho acadêmico e social, pois tem dificuldade em se organizar, em manter atenção em sala de aula, realizar deveres escolares ou permanecer sentados ou quietos.
As causas do TDAH ainda não estão bem estabelecidas. Acredita-se em uma origem multifatorial envolvendo diversos fatores, sendo que o mais importante deles seria a herança genética.
O diagnóstico do T.D.A.H. é essencialmente clínico. Não existem exames laboratoriais ou de imagem que faça o diagnóstico. A investigação do TDAH envolve detalhado estudo clínico através de avaliação com os pais, com a criança e com a escola. Escalas de avaliação padronizadas para pais e professores podem ser utilizadas. A avaliação com os pais deve abranger uma história detalhada de todo o desenvolvimento da criança ou adolescente contendo desde a história gestacional da mãe até os dias atuais.
Sintomas de desatenção
- Deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras.
- Tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas.
- Parece não escutar quando lhe dirigem a palavra.
- Não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções).
- Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.
- Evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em atividades que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa).
- Perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais).
- É facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa.
- Apresenta esquecimento em atividades diárias.
Sintomas de hiperatividade/impulsividade
- Agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira.
- Abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras situações nas quais se espera que permaneça sentado.
- Corre ou escala em demasia, em situações nas quais é inapropriado (em adolescentes e adultos pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação).
- Tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer.
- “Indo”, “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor”.
- Fala em demasia.
- Dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas.
- Tem dificuldade para aguardar a vez .
- Interrompe ou se mete em assuntos dos outros (por exemplo, intromete-se em conversas ou brincadeiras).
Crianças com TDAH não diagnosticadas e não tratadas apresentam uma série de prejuízos no decorrer dos anos. Inicialmente ocorre um baixo rendimento escolar, a criança não consegue acompanhar sua turma, sendo muitas vezes até reprovada. Perda da auto-estima, tristeza, falta de motivação nos estudos e prejuízos nos relacionamentos sociais podem desencadear episódios depressivos graves. Durante a adolescência, os prejuízos acadêmicos e sociais acarretados podem facilitar abandonos escolares e de faculdade ou propiciar o início do uso abusivo de drogas e álcool. Possivelmente esses jovens se tornarão adultos inseguros, pouco habilidosos socialmente, com menos anos de educação, trabalhando nos piores empregos e com maiores dificuldades de serem absorvidos pelo mercado de trabalho.
Dislexia
A dislexia é um transtorno específico da leitura, caracterizado por um comprometimento no desenvolvimento de habilidades no nível fonológico e que leva a dificuldades de aprendizagem, reconhecimento, decodificação e soletração de palavras. A dislexia causa uma grande dificuldade na leitura e problemas na escrita. Essas dificuldades provocarão prejuízos desde a alfabetização infantil até a idade adulta e por isso merece atenção especial de educadores e pais. O transtorno afeta aproximadamente 3-4% das crianças em idade escolar e o acomete mais meninos do que meninas.
Algumas dificuldades básicas freqüentemente observadas em crianças com dislexia são: leitura lenta, com pouca entonação de voz, monossilábica, tropeços na leitura de palavras longas e não familiares, tentativa de adivinhação de palavras e muitas vezes existe a necessidade do uso do contexto para entender o que está sendo lido.
As causas da dislexia não estão bem estabelecidas, mas acredita-se em um funcionamento peculiar do cérebro para o processamento da linguagem. Possivelmente existe uma disfunção cerebral, um distúrbio do processamento temporal em que funções de percepção, repetição, armazenamento, nomeação, recuperação e acesso à informação estão comprometidas. O processo de leitura envolve a ativação de múltiplas regiões do cérebro como o córtex visual nos lobos occipitais, o giro angular esquerdo, o lobo temporal esquerdo e a área de Wernicke, onde há a decodificação fonológica com a tradução da linguagem escrita para os sons de fala, por exemplo. Um defeito em qualquer uma dessas regiões pode acarretar uma dificuldade específica da leitura.
Transtorno Bipolar
O transtorno bipolar do humor na infância e na adolescência é uma condição grave, que afeta seus relacionamentos familiares e sociais de uma forma geral e há prejuízo acentuado do rendimento escolar. Apresenta como característica principal a alteração do humor que pode apresentar-se exaltado ou irritável e essa mudança súbita de humor comumente produz ataques prolongados de raiva ou agressividade, chamado também de tempestades comportamentais.
As tempestades comportamentais estão associadas com irritabilidade, ataques de fúria, impulsividade, dificuldade nos relacionamentos e brigas com colegas, familiares e esse temperamento agressivo causa piora dos sintomas opositivos e desafiadores comumente presentes em crianças e adolescentes.
Na escola é observado piora no desempenho escolar, acompanhado de grande dificuldade de concentração, hiperatividade, agressividade, labilidade afetiva, auto-estima aumentada, hipersexualidade, com presença de piadas de caráter sexual ou desejos de realização do ato ocorrendo com grande inadequação na maneira de agir e pensar. Outros sintomas freqüentes incluem euforia, pressão para falar, agitação psicomotora, pensamentos rápidos com relatos de que não conseguem fazer nada devido pensamentos que não param de “correr em suas mentes”, conflito de idéias, insônia, envolvimento excessivo em atividades prazerosas que apresentam potencial elevado de conseqüências negativas, afeto inapropriado e excitabilidade.
Pensamentos mágicos com idéias de grandeza, riqueza, poder e a utilização vestimentas coloridas e exóticas podem estar presentes. Nas adolescentes pode ser observado o excesso na maquiagem e uso de roupas excessivamente coloridas e extravagantes.
Fobia Social
A fobia social ou timidez patológica é uma condição comportamental em que a pessoa apresenta medo, ansiedade e grande timidez de se expor em situações sociais.
Na escola, crianças e adolescentes com o quadro de fobia social apresentam comportamento evitativo, dificilmente pedem ajuda aos professores quando apresentam dúvidas, negam-se a apresentar trabalhos na frente da sala de aula, não participam de trabalhos em grupo, atividades esportivas e evitam de comparecer a festas de aniversário. Comumente evitam conversar com jovens do sexo oposto.
Crianças pequenas podem chorar ou se esconder atrás de suas mães quando confrontadas com situações sociais que causem medo ou insegurança e podem apresentar dificuldade em freqüentar a escola. Adolescentes com fobia social apresentam grande dificuldade de se “enturmar” ou de formar vínculos de amizade, principalmente com jovens do sexo oposto. Jovens com quadros de fobia social podem iniciar o uso abusivo de bebidas alcoólicas, pois percebem que quando bebem tornam-se menos ansiosos e inseguros. Esse uso de álcool pode tornar-se freqüente, como se fosse uma tentativa de “auto-medicação” contra os sintomas do transtorno e isso pode se tornar uma armadilha sem volta, podendo o jovem vir a se tornar um alcoólatra.
Fobia Específica
A fobia específica é um transtorno ansioso caracterizado por um medo persistente e exagerado na presença ou antecipação de situações ou objetos específicos como animais, insetos, sangue, altura, lugares fechados, voar de avião, dentre outros. A exposição da criança ou adolescente à situação temida (estimulação fóbica) é capaz de desencadear resposta ansiosa imediata. Essa resposta está freqüentemente associada através de sintomas somáticos como nervosismo, choro, ataques de pânico e irritabilidade.
O comportamento evitativo e a ansiedade antecipatória causadas pelo medo de enfrentar situações temidas interfere significativamente na rotina acadêmica, ocupacional e nas relações da criança com seus amigos e colegas de sala de aula.
Transtorno de Pânico
O transtorno de pânico é caracterizado por ataques de pânico recorrentes e inesperados, que são períodos de intenso medo ou desconforto acompanhado de sintomas somático como palpitações, sudorese, tremor de mãos, dor no peito, dores de barriga, medo de enlouquecer ou de morrer. Outra característica que pode acompanhar o transtorno de pânico é a presença ou não de agorafobia, que é a ansiedade ou medo de estar em lugares abertos ou cheios de gente. O jovem tem medo de vir a passar mal e não ter ninguém para socorrê-lo e pode passar a apresentar um comportamento evitativo dessas situações, por exemplo.
Transtorno de Ansiedade de Separação
O transtorno de ansiedade de separação é caracterizado pelo aparecimento de ansiedade excessiva e inapropriada frente à separação de familiares ou daqueles em que a criança é apegada. Com freqüência apresentam preocupações excessivas de que acidentes possam ocorrer a seus pais e que causaria sua separação deles. O medo de perder ou ser separados de seus pais está, na maioria das vezes, ligado a preocupações de que a perda ocorrerá como resultado de um evento catastrófico como morte, seqüestro ou grave acidente, por exemplo.
Sintomas importantes incluem: pesadelos relacionados com o tema de separação, relutância de se separar dos pais para ir a escola, para dormir sozinhos em seus quartos, ou dormir na casa de colegas. Queixas somáticas, como dores estomacais e dores de cabeça são muito comuns e o objetivo das crianças é receber atenção parental e justificar as queixas para ficar em casa e não ir a escola ou não permitir que seus pais saiam para trabalhar.
Na escola, além das faltas e dos atrasos para entrada em sala de aula, essas crianças evitam participar de atividades extracurriculares como atividades esportivas ou grupos de estudo, pois sentem grande ansiedade de se distanciar de suas figuras afetivas, como pais ou familiares íntimos. Como resultado essa criança apresentará prejuízo acadêmico, vínculos de amizade restritos a poucas crianças ou a nenhuma e comprometimento de sua auto-estima e de sua maturidade.
Transtorno de Ansiedade Generalizada
O transtorno de ansiedade generalizada é caracterizado por grande e excessiva preocupação ou ansiedade e apresenta dificuldade para controlá-la. Essas preocupações causam dificuldade no funcionamento social, acadêmico e ocupacional dessas crianças e adolescentes e o transtorno está relacionado com sentimentos de apreensão e dúvida, cansaço, fadiga, tensão muscular, distúrbios do sono, dificuldade de concentração e irritabilidade.
Crianças com o transtorno de ansiedade generalizada apresentam grande preocupação frente a eventos futuros, relacionamentos com colegas e aceitação pelo grupo escolar, por exemplo. Essas crianças encontram-se freqüentemente preocupadas com múltiplos assuntos, como se o mundo fosse repleto de perigos e problemas, superestimam situações problemáticas, são negativistas e sempre aguardam por eventos catastróficos.
Transtorno Obsessivo Compulsivo
O transtorno obsessivo compulsivo é um transtorno comportamental caracterizado pela presença de obsessões e compulsões. Obsessões são pensamentos persistentes, repetitivos, intrusivos e sem sentido que “invadem a cabeça” e que a pessoa reconhece como sem sentido, inadequado ou desnecessário, entretanto não consegue controlá-los. Pode apresentar-se sob a forma de repetição de palavras, pensamentos, medos, números, fotos ou cenas e normalmente estão relacionadas com idéias de limpeza, contaminação, segurança, agressão ou sexo. Compulsões são comportamentos repetitivos (lavar mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (rezar, contar, repetir palavras, frases, números) que a pessoa se sente obrigada a executar em resposta a uma obsessão.
Os comportamentos compulsivos visam previnir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida e causam sofrimento, consomem tempo (mais de 1 hora por dia), interfere significativamente na rotina, no funcionamento social, ocupacional e acadêmico da criança e do adolescente. O transtorno pode afetar seu rendimento escolar e sua vida social e familiar; limita suas atividades e interfere em sua rotina diária.
A criança normalmente entende que suas compulsões são desnecessárias e sem sentido, entretanto apresentam dificuldade em resistir ao comportamento. No caso de crianças pequenas, comumente pode ser observado compulsões sem obsessões e estas podem não reconhecer suas compulsões como sendo excessivas e sem sentido. Essas crianças geralmente escondem seus rituais até estes se tornarem tão intensos ao ponto de ser descoberto. Esses sintomas tendem a mudar no decorrer do tempo: algumas crianças podem apresentar rituais de checagem ou verificação e no decorrer dos meses evoluir para rituais de simetria, por exemplo.
Transtorno Opositivo Desafiador
O transtorno desafiador opositivo pode ser definido como um padrão persistente de comportamentos negativistas, hostis, desafiadores e desobedientes observados nas interações sociais da criança com adultos e figuras de autoridade de uma forma geral, como: pais, tios, avós e professores.
Os principais sintomas do transtorno desafiador opositivo são: perda freqüente da paciência, discussões com adultos, desafio e recusa a obedecer solicitações ou regras, perturbação e implicância com as pessoas, podendo responsabilizá-las por seus erros ou mau comportamento; se aborrece com facilidade e comumente apresenta-se enraivecido, irritado, ressentido, mostrando-se com rancor e com idéias de vingança.
Os sintomas aparecem em vários ambientes, entretanto é na sala de aula e em casa onde estes podem ser melhor observados e para o diagnóstico tais sintomas devem causar prejuízo significativo na vida social, acadêmica e ocupacional da criança ou adolescente, também é importante observar que no transtorno desafiador opositivo não há sérias violações de normas sociais ou direitos alheios, como ocorre no transtorno de conduta.
O desempenho escolar pode estar comprometido e reprovações escolares são freqüentes, pois não participam de atividades em grupo, recusam-se a pedir ou a aceitar ajuda dos professores e querem sempre solucionar seus problemas sozinhos.
Quando não tratado o transtorno desafiador opositivo pode evoluir para o transtorno de conduta na adolescência, fato que ocorre em até 75% dos casos de crianças com o diagnóstico inicial. Alguns autores consideram que o transtorno desafiador opositivo é um antecedente evolutivo do transtorno de conduta, que é caracterizado por sérias violações dos direitos alheios e normas sociais.
Transtorno de Conduta
O transtorno de conduta é um conjunto de problemas emocionais e comportamentais apresentado por algumas crianças e adolescentes em que há um padrão repetitivo e persistente de conduta agressiva, desafiadora, anti-social, onde os direitos básicos alheios, regras e normas sociais são violados. Trata-se de uma condição mais grave quando comparada ao transtorno desafiador opositivo e é responsável por freqüente encaminhamento aos serviços de psiquiatria infanto-juvenil.
A violação de regras é o componente marcante deste transtorno. Jovens com transtorno de conduta apresentam comportamento anti-social com agressão física e comportamento cruel com outras pessoas e animais, sendo muitas vezes autores de bullying dentro do ambiente escolar. Não demonstram sentimento de culpa ou remorso pelos seus atos, são negativistas, desafiadoras, hostis e podem realizar atos de vandalismo, furtos e destruição de patrimônio alheio. Roubos freqüentes de brinquedos em lojas de departamento ou de objetos pessoais de colegas em sala de aula, além de agressões físicas e intimidações contra colegas podem ser observados em quadros iniciais do transtorno de conduta.
Podem apresentar dificuldade de interações sociais, possuindo poucos amigos, baixa tolerância à frustração, irritabilidade e explosões de raiva freqüentes, fatores que normalmente culminam com comportamentos agressivos e violentos, provocações de brigas corporais em ambiente escolar ou na rua, inclusive com a utilização de armas como faca, bastão ou arma de fogo. Abandono e reprovação escolar, fugas de casa, mentiras, consumo de álcool e drogas, comportamento sexual de risco e ausência de arrependimento por seus atos também são freqüentes. O comportamento delinquencial grupal, como nas gangues de rua também são comuns e estão muito associados com violência e consumo de drogas.
gastrintestinais cuja origem é a ansiedade e a depressão, exceto nos casos de uma possível ação de agentes infecciosos ou alergias alimentares.
O desenvolvimento aparentemente normal é refletido por comunicação verbal e não-verbal, relacionamentos sociais, jogos e comportamento adaptativo apropriados à idade. Após os primeiros dois anos de vida (mas antes dos 10 anos), a criança sofre uma perda clinicamente significativa de habilidades já adquiridas em pelo menos duas das seguintes áreas: linguagem expressiva ou receptiva, habilidades sociais ou comportamento adaptativo, controle intestinal ou vesical, jogos ou habilidades motoras.
gastrintestinais cuja origem é a ansiedade e a depressão, exceto nos casos de uma possível ação de agentes infecciosos ou alergias alimentares.
Síndrome de Heller
Transtorno psicótico raro da infância, com início usualmente depois de 3 ou 4 anos de desenvolvimento normal. E caracterizado por regressão profunda e desintegração comportamental no decorrer de poucos meses, com deterioração da fala e da linguagem, comprometimento das habilidades sociais e do relacionamento interpessoal, estereotipias e maneirismos, porém com conservação de uma expressão facial inteligente. O prognóstico é pobre e em alguns casos há uma certa evidência de doença cerebral orgânica.
Transtorno Desintegrativo da Infância
A característica essencial é uma regressão pronunciada em múltiplas áreas do funcionamento, após um período de pelo menos dois anos de desenvolvimento aparentemente normal.
O desenvolvimento aparentemente normal é refletido por comunicação verbal e não-verbal, relacionamentos sociais, jogos e comportamento adaptativo apropriados à idade. Após os primeiros dois anos de vida (mas antes dos 10 anos), a criança sofre uma perda clinicamente significativa de habilidades já adquiridas em pelo menos duas das seguintes áreas: linguagem expressiva ou receptiva, habilidades sociais ou comportamento adaptativo, controle intestinal ou vesical, jogos ou habilidades motoras.
Durante os 2 primeiros anos de vida nenhuma criança têm ainda controle voluntário dos esfíncteres e quando começam a controlá-los, o controle diurno aparece antes que o noturno. O controle total dos esfíncteres aparece, na maioria das crianças, entre os 2 e 4 anos, tanto para o controle diurno quanto noturno, mas não podemos considerar patológicos ainda, os descontroles até os 5 anos.
O desenvolvimento do controle voluntário dos esfíncteres depende de vários fatores. Embora entre eles sejam importantes o treinamento, a aprendizagem e a maduração neurofisiológica, esse controle costuma estar condicionado ao desenvolvimento afetivo da criança, ou seja, ao equilíbrio da comunicação mãe-filho.
De acordo com as circunstâncias, o descontrole esfincteriano pode servir aos propósitos emocionais da criança, como uma espécie de comunicação de seus sentimentos para com a mãe, seja de satisfação ou de oposição. Podem coexistir com a enurese a Encoprese (fazer cocô nas calças), o Sonambulismo e o Terror Noturno.
Enurese (esfíncter vesical)
Enurese é a falta de controle na emissão da urina, com micções completas na cama ou na roupa que podem aparecer durante o dia ou a noite de forma involuntária, e que se mantêm ou aparecem depois de ultrapassada a idade de aquisição normal do controle esfincteriano. O controle esfincteriano normal deve ser alcançado em uma idade cronológica de, no máximo, 5 anos. A enurese aparece mais freqüentemente em meninos que em meninas.
Para a classificação da enurese falamos em 3 subtipos:
Enurese Noturna. Este é o subtipo mais comum, definido como a passagem da urina apenas durante o sono noturno. O evento enurético tipicamente ocorre durante o primeiro terço da noite. Às vezes, o esvaziamento ocorre durante o estágio do sono de movimentos oculares rápidos (REM), podendo a criança recordar um sonho que envolvia o ato de urinar.
Enurese Diurna. Este subtipo é definido como a passagem da urina durante as horas de vigília. A Enurese Diurna é mais comum no sexo feminino, sendo incomum após os 9 anos. O evento enurético ocorre mais habitualmente nas primeiras horas da tarde, em dias de escola. A enurese diurna ocasionalmente se deve à relutância em usar o banheiro, em virtude de ansiedade social ou de uma preocupação com a escola ou com a atividade lúdica.
Enurese Noturna e Diurna. Este subtipo é definido como uma combinação dos dois subtipos acima.
O grau de prejuízo associado à enurese decorre das limitações impostas às atividades sociais da criança, como por exemplo, a dificuldade em pernoitar na casa de amigos, acampamentos, etc, ou de seu efeito sobre a auto-estima. A criança com enurese experimenta também uma dose de vergonha dos companheiros e tristeza diante das punições por parte dos pais.
A prevalência da Enurese aos 5 anos é de 7% para o sexo masculino e 3% para o sexo, aos 10 anos, é de 3% para o sexo masculino e 2% para o sexo feminino e aos 18 anos, é de 1% para o sexo masculino e menos de 1% para o sexo feminino.
A freqüência da enurese pode ser diária ou intermitente, piorando em alguma época ou em alguma circunstância especial. A enurese é, talvez, um dos principais sintomas utilizados pela criança para reclamar a atenção e mostrar a necessidade de ajuda, refletindo de forma inconsciente, normalmente, conflitos internos mais ou menos sérios, angústia e depressão.
É comum que a enurese apareça, na falta de uma personalidade irritável, depois do nascimento de um irmão, depois de uma separação importante ou de algum outro problema familiar grave, diante do qual a criança reage de forma regressiva.
Não se deve confundir a enurese com incontinência urinária de origem orgânica que, normalmente, se segue a alguma infecção do trato urinário ou, mais gravemente, em problemas neurológicos.
A encoprese é a evacuação intestinal parcial ou total na roupa que acontece depois da idade normal de controle (mais de 4 anos), desde que não seja devida a algum tipo de problema orgânico ou medicamentoso (laxante). Sua característica é a evacuação repetida de fezes em locais inadequados, como por exemplo nas roupas, na cama ou no chão.
A encoprese freqüentemente está relacionada à constipação (intestino preso), impactação e retenção de fezes. Em crianças escolares e pré-escolares a primeira constipação pode se desenvolver por razões psicológicas, como a ansiedade diante da possibilidade de defecar em local inadequado (escola, ônibus, festa, etc) ou à um padrão de comportamento de oposição.
As predisposições fisiológicas à constipação intestinal incluem a desidratação associada com doença febril, hipotireoidismo ou efeito colateral de algum medicamento. Uma vez que a constipação se desenvolva, ela pode ser complicada por uma fissura anal, defecação dolorosa e retenção fecal adicional. A consistência das fezes na encoprese pode variar, sendo normal ou próxima ao normal, líquidas ou muito dura.
Como ocorre na enurese, a encoprese é mais freqüente em meninos que em meninas e, comumente, a criança com encoprese pode ser também enurético.
A criança com encoprese com freqüência sente vergonha e pode ter o desejo de evitar situações diferentes que poderiam provocar embaraços, como por exemplo, dormir na casa de colegas, acampamentos ou viagens. Em geral essas crianças apresentam algum traço de personalidade comuns, como por exemplo, dificuldades no controle da agressão, são muito dependentes e toleram mal as frustrações.
O grau de prejuízo está relacionado ao efeito da encoprese sobre a auto-estima da criança, seu grau de isolamento social e raiva, punição e rejeição por parte dos pais. O fato da criança sujar-se com fezes pode ser deliberado ou acidental, resultando de sua tentativa de limpar ou esconder as fezes evacuadas involuntariamente.
Quando a incontinência é claramente deliberada, características de Transtorno Desafiador Opositivo ou Transtorno da Conduta também podem estar presentes.
A constipação é a retenção fecal quando não existem anomalias anatômicas ou causas dietéticas. A pesar de, aparentemente, não parecer um problema importante, pode converter-se em um transtorno crônico e difícilmente reversível. A constipação na criança é considerada, também, como uma forma de expressar sentimentos de oposição, frustração e ansiedade.
Tanto em crianças quanto em adultos, as diarréias também se incluem entre os transtornos
